HEMORRAGIAS DIGESTIVAS - ALTAS Y BAJAS

DEFINICION
Es cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el intestino grueso. La cantidad de sangrado puede ir de casi indetectable hasta agudo, profuso y potencialmente mortal.

CLASIFICACION
Hemorragia digestiva alta: el tubo digestivo alto está localizado entre la boca y el tracto de salida gástrica.
Hemorragia digestiva baja: el tubo digestivo bajo está localizado desde el tracto de salida gástrica hasta el ano, incluyendo el intestino grueso y delgado.

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS
La hemorragia digestiva alta se refiere a la pérdida de sangre dentro del tracto gastrointestinal, con localización desde la parte superior del esófago hasta el duodeno a nivel del ligamento de Treitz.

ETIOLOGIA
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal.

ULCERA PEPTICA
El 50% de los casos de hemorragias digestivas altas el origen es una ulcera péptica . Las hemorragias se producen en el 15-20% de los pacientes, siendo en el 20%la forma de presentación de la enfermedad. La hemorragia sobreviene cuando la base de la ulcera erosiona una arteria submucosa y serosa.

HIPERTENSION PORTAL
La hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofágicas constituye una de las complicaciones más graves de la hipertensión portal, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en pacientes cirróticos.

VARICES ESOFAGOGASTRICAS
Las várices son un conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esófago, que cursan a través de varios niveles desde la lámina propia hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esófago o hacia el estómago, estas se comunican por medio de venas perforantes con una circulación colateral paraesofágica extensa y se forman como consecuencia de hipertensión portal.

SINDROME DE MALLORY- WEISS
Son desgarros de la mucosa de la región cardioesofágica.
Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clásico es la instauración de náuseas, vómitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describió clásicamente en pacientes alcohólicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontánea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia terapéutica.

HEMOBILIA
La salida de sangre a través de la papila de Vater es una complicación escasa, ocasionada a veces por una biopsia hepática que ha producido una comunicación bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografía, con una embolización selectiva de la arteria afectada.

LESION DE DIEULAFOY
Se trata de la existencia de una arteria anómala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gástrica, dando lugar a una HD a menudo grave o recurrente. La localización más frecuente es en la parte alta del estómago, cuerpo gástrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difícil de visualizar.

TUMORES
Los tumores del tubo digestivo alto causan el 1-2% de las hemorragias ,siendo los mas frecuente el carcinoma y el leiomioma gástrico .Los pólipos gástricos y los tumores duodenales generalmente se asocian a anemia ferropénica.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la HDA incluye dos aspectos:
los métodos de diagnóstico
las causas de HDA.

METODO DE DIAGNOSTICO
El método diagnóstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia la arteriografía, la enteroscopia, la gammagrafía y la endoscopia preoperatoria.

GASTROSCOPIA
Deberá practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o melenas. El informe endoscópico deberá describir: tipo, tamaño y localización de las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado.

ARTERIOGRAFIA
La indicación de la arteriografía se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión.
Para que esta técnica sea rentable, desde un punto de vista diagnóstico, es condición imprescindible que al inyectar el contraste se esté produciendo una extravasación sanguínea activa en una cantidad mínima de 0,5 ml/min.

ENTEROSCOPIA
Se realizará cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del colon por colonoscopía. Es una técnica delicada y precisa de sedación del paciente. Además, nos permitirá visualizar el intestino delgado.

FACTORES CLINICOS CON CARÁCTER PRONOSTICO
Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:
Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años.
Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva hemorrágica.
Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.
La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes

FACTORES ENDOSCOPICOS CON CARÁCTER PRONOSTICO
Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).
Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).
La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Es primordial realizar una historia clínica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinámico (presión arterial, pulso, diuresis), así como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad hepática (ictericia, ascitis, encefalopatía).
La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello, se administrarán en el plazo más breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente
Tratamiento especifico

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definición
Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

CLASIFICACION
Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.
a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada:
Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático.
b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva:
La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.
Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.

TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo a la magnitud del sangramiento y a la etiología.
1) Pacientes estables o con sangramiento crónico: Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. Produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

ALERGIA A PROTEINA LACTEA
Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recién nacido o lactante que ha recibido fórmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en niños alimentados al pecho, en los cuales el antígeno podría pasar a través de la leche materna. Su presentación suele ser monosintomática, de mínima repercusión en el paciente, y autolimitada.

SINDROME HEMOLITICO UREMICO
Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clásicamente por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clínico es precedido habitualmente por un síndrome diarréico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vómitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Después de algunos días de iniciado el cuadro diarréico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemolítica.

FISURA ANAL
Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquiera edad. Se asocia habitualmente a constipación y, con menos frecuencia, a diarrea. El sangramiento es escaso, en forma de estrías o gotas de sangre roja, que se eliminan con la deposición, o después de defecar, y se acompaña de dolor anal.

POLIPOS RECTALES
Junto con la fisura anal, constituyen una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva en el niño. Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el 1% de los preescolares o escolares), y benignas.
Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea, especialmente en los últimos centímetros del recto.

DIVERTICULO DE MECKEL
El cuadro clínico constituye con frecuencia una emergencia médica, pues provoca hemorragias masivas, con anemia aguda y shock. La sangre eliminada presenta con frecuencia las características de hematoquezia, es decir una mezcla entre melena y rectorragia. Es la causa más frecuente de sangramiento digestivo grave en lactantes previamente sanos, sin síntomas de obstrucción intestinal.

INVAGINACION INTESTINAL
Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año.
Hay un síndrome de obstrucción intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompañado de vómitos. En las primeras 24 horas de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo obscuro (con aspecto de "jalea de grosella")

COMPLICACIONES
En cuanto a complicaciones, pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En el caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la compensación es mucho más difícil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.

PREVENCION
Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y sana conformación de las heces.

PRONOSTICO
El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre está la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado.

FARMACOLOGÍA GENERAL - LAS DIEZ REGLAS DE NUREMBERG

Etimología.- La palabra Farmacología deriva de dos voces del griego:
“Pharmacon” = droga “Logos” = conocimiento.
Definición:
Farmacología, definida en forma general es la ciencia de las drogas.
Farmacología es una rama de las ciencias biológicas que estudia la interacción de los agentes químicos sobre las moléculas de los seres vivientes.

FARMACODINAMIA
La farmacodinamia estudia las acciones y los efectos de los farmacos.

De una manera simple: lo que le hace el farmaco al organismo

FÁRMACO - MEDICAMENTO – DROGA
Es toda sustancia química que interactúa con las células del organismo, siempre y cuando su acción tenga utilidad médica, puesto que existen otros agentes químicos que interactúan con los seres vivos y que no son fármacos.
Orígenes y antecedentes
Como tal ciencia nació hacia la mitad del s. XIX.
La base sobre la que se ha ido asentando la farmacología como ciencia ha sido el progresivo conocimiento de: la fisiología, de la patología y de la química (Robert Boyle - siglo XVII).
Avances concretos que impulsaron el desarrollo de la farmacología fueron:
la teoría celular (Virchow 1858);
el descubrimiento de las bacterias como agentes causales de enfermedad (Pasteur 1878),
el uso pionero de una estructura para describir un compuesto químico (1868),
y sobre estas bases, la intuición de Rudolf Buchheim que le impulsa a fundar el primer instituto de farmacología (en su propia casa), en Estonia en 1847.

ORIGENES Y ANTECEDENTES
En sus principios, la farmacología se circunscribía a los efectos de compuestos naturales, principalmente extractos de plantas.
Los descubrimientos pioneros de la química orgánica en este campo, consistieron en la purificación de compuestos activos a partir de plantas (el primero, Friedrich Sertürner, joven farmacéutico, 1805, purifica morfina a partir de opio, al que siguen rápidamente otras sustancias).
Así los primeros farmacólogos centraron su atención en fármacos derivados de las plantas tales como: quinina, digital, atropina, efedrina, estricnina, etc. (muchas de las cuales se utilizan hoy todavía).

LA FARMACOLOGIA DEL Siglo XXI
Desde el principio del siglo XX, la química de síntesis comenzó a revolucionar la industria farmacéutica y con ella la ciencia farmacológica.
Nuevos fármacos de síntesis que aparecen en esta época son los barbitúricos y los anestésicos, (1909), y con el desarrollo de la penicilina (Chain y Florey durante la segunda guerra mundial) basada en el trabajo inicial de Fleming.
En paralelo a la exuberante proliferación de moléculas terapéuticamente eficaces, la fisiología aportaba con el descubrimiento de los mediadores químicos (hormonas, neurotransmisores, mediadores de la inflamación).
El concepto de receptor y la tecnología desarrollada sobre el mismo, ha tenido un fuerte impacto sobre el descubrimiento de fármacos y sobre la terapéutica.
Principios terapéuticos alternativos
Antes del advenimiento de la aproximación basada en el método científico hubo intentos repetidos para abordar la enfermedad, la mayoría de los cuales produjeron resultados peores que el puro empirismo (ensayo-error-corrección-nuevo intento-...)
Hoy estas tendencias están en verdadero auge, no obstante, las instituciones que los estados han establecido para la aprobación de remedios fármaco terapéuticos exigen bases científicas comprobables para la autorización del uso de nuevos fármacos por el gran público.
La aparición de la biotecnología
En años recientes la biotecnología ha emergido como la fuente de nuevos agentes terapéuticos (hormonas, factores de crecimiento y citokinas).
Aunque dichos agentes se producen generalmente por ingeniería genética más que por síntesis química, los principios farmacológicos aplicados para su desarrollo son prácticamente los mismos.
Mirando hacia el futuro no obstante, la terapéutica basada en la célula (células madre) y en los genes, aunque aún en sus inicios, conducirá a la terapéutica a nuevos horizontes que, en un proceso paralelo, hará necesario el desarrollo de un marco farmacológico conceptual nuevo.

AREAS QUE ABARCA LA FARMACOLOGIA
Farmacología molecular.- Los fármacos son moléculas químicamente bien definidas. Introducidos en el organismo tienen la propiedad de atravesar las membranas siguiendo mecanismos establecidos, y llegar al nivel celular donde a su vez interaccionan con otras moléculas.
Farmacología celular.- La unidad biológica de la materia viva es la célula, que está compuesta por una gran cantidad de moléculas, las funciones biológicas de la vida residen en la célula y los fármacos al interaccionar con la estructura molecular de la misma pueden modificar su funcionalismo, produciendo diferentes efectos celulares.
Farmacología médica.- Es la rama de las ciencias médicas que se ocupa del estudio de drogas o fármacos que se utilizan para el diagnóstico, la prevención o el tratamiento de las enfermedades del ser humano.

RAMAS DE LA FARMACOLOGIA OBJETIVOS DE LA FARMACOLOGIA
FARMACOGNOSIA
FARMACODINAMIA
FARMACOCINETICA
FARMACOLOGIA CLINICA
FARMACOLOGIA TERAPEUTICA
FARMACOGENÉTICA
FARMACOEPIDEMIOLOGÍA
FARMACOECONOMÍA
TOXICOLOGIA

FARMACOGNOCIA
Es la rama de la farmacología que estudia el origen, caracteres, estructura anatómica y composición química de las drogas naturales del reino vegetal, animal y mineral.
Estas drogas son por lo general drogas crudas o sea, órganos u organismos vegetales o animales, así como los jugos obtenidos de ellos y que no han sufrido ningún otro proceso que no sea la recolección y secado.

FARMACODINAMIA
La farmacodinamia estudia las acciones y los efectos de los fármacos.

De una manera simple: lo que le hace el fármaco al organismo

FARMACOCINETICA
La farmacocinética estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de fármaco presente en el sitio de acción
Estudia la trayectoria de los fármacos en el organismo
De una manera simple: lo que le hace el organismo al fármaco.

FARMACOLOGIA TERAPEUTICA
Estudia la aplicación de los fármacos en el ser humano con la finalidad de curar, o de alterar voluntariamente una función y valora el índice beneficio/riesgo/coste
Establece las pautas de tratamiento racional que deben seguirse en los diversos procesos patológicos.

FARMACOLOGIA CLINICA
La farmacología clínica es la rama de la farmacología que analiza las propiedades y el comportamiento de los fármacos cuando son aplicados a un ser humano concreto, sano o enfermo, e investiga el uso racional de los medicamentos.

FARMACOGENETICA
La farmacogenetica explica la influencia de la herencia sobre la respuesta a los fármacos o productos tóxicos.
Farmacogenomica: concepto con el que se pretende definir el camino para diseñar y prescribir el fármaco que mejor se adapte al “menú” génico de una persona

FARMACOEPIDEMIOLOGIA
La farmacoepidemiologia estudia tanto las consecuencias beneficiosas como las perjudiciales que los fármacos reportan directa o indirectamente a grupo poblacionales amplios, sean homogéneos o heterogéneos.

FARMACOECONOMIA
La farmacoeconomia estudia el costo del medicamento en si mismo, sino también en relación con el costo que representa la enfermedad: hospitalización, atención al paciente y baja laboral, y con el costo que ha supuesto desarrollar, elaborar y promocionar el fármaco.

LA TOXICOLOGÍA
La toxicología es una rama de la farmacología que se ocupa básicamente de los efectos nocivos de las drogas. Es también la ciencia de los venenos es decir una rama que se ocupa específicamente de estudiar los efectos de sustancias que no tienen aplicación terapéutica y que por el contrario son nocivas y perjudiciales.
- Tóxico.- Toda sustancia química que introducida en el organismo modifica el comportamiento global del mismo o bien de un órgano, de forma leve y fácilmente corregible (alcohol).
- Veneno.- Toda sustancia que introducida en el organismo modifica el comportamiento de una forma severa conduciendo incluso a la muerte del individuo o una estructura del mismo (estricnina).

FARMACO Y MEDICAMENTO
El concepto de droga o fármaco incluye en medicina, a todas las sustancias químicas biológicamente activas:
1) Autacoides.- Son agentes producidos por el propio organismo como por ejemplo histamina, prostaglandinas, angiotensina, serotonina, etc.
2) Xenobióticos.- Son agentes químicos extraños al organismo que administrados son capaces de producir efectos biológicos.
Fármaco
a) Toda sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo
b) Toda sustancia química utilizada CON FINES TERAPÉUTICOS
Droga
Toda sustancia, de origen natural o sintético, con efectos sobre el sistema nervioso central, utilizada con fines no terapéuticos.

DIVISIONES DE LA FARMACOLOGÍA GENERAL:
Farmacología pura.- Comprende el estudio de las acciones de las sustancias químicas sobre los seres vivos, sin discriminación entre las que puedan tener utilidad terapéutica o no. Principalmente se aboca a la investigación.
Farmacología aplicada.- Se ocupa solamente de las drogas de posible empleo terapéutico y adapta los conocimientos suministrados por la farmacología pura a la prevención y tratamiento de las enfermedades humanas.
Farmacología experimental o preclínica.- Se encarga de la investigación de su acción de las drogas sobre los distintos sistemas orgánicos en los animales para posteriormente aplicarlos en los seres humanos.
Farmacología clínica.- Es la que estudia las acciones farmacológicas en el hombre sano y enfermo, así como la evaluación de las drogas en el tratamiento de las enfermedades.

RELACIÓN DE LA FARMACOLOGÍA CON LAS CIENCIAS MÉDICAS BÁSICAS:
Las Ciencias Médicas Básicas son aquellas que estudian al organismo humano sano y enfermo, desde el punto de vista estructural, funcional y químico. Así tenemos a la: Anatomía, Fisiología, Patología, Microbiología, Parasitología y Farmacología.
De ahí la importancia que para un mejor conocimiento de la farmacología previamente se deben conocer estas otras ciencias médicas básicas, y se debe acompañar del aprendizaje de la Semiología.

MÉTODOS DE ESTUDIO FARMACOLÓGICOS
a) Métodos generales en los animales.- Se refiere a la experimentación pre - clínica de una nueva droga de la que se quiere comprobar su utilidad e inocuidad y sigue las siguientes etapas:
1ª Etapa: Acción farmacológica (farmacodinamia).-
2ª Etapa: Farmacocinética (absorción, destino y excreción).-
3ª Etapa: Toxicidad.-
Toxicidad Aguda (intravenosa)
Toxicidad Sub - aguda (oral)
Toxicidad Crónica (múltiples vías)
Estudios especiales.- Entre estos estudios se tiene los de la teratogénica (malformaciones fetales en ratas, perras, gatas, cobayas, etc.), y la capacidad del fármaco de producir tumores malignos (carcinogenicidad) por administración continuada de la droga.

MÉTODOS DE ESTUDIO FARMACOLÓGICOS
b) Métodos de estudio en el hombre:
Acción farmacológica (farmacodinamia).-
Esta experimentación es altamente científica y segura, iniciando con sujetos voluntarios sanos y luego con enfermos, aunque esta experimentación tiene limitaciones y debe seguir reglas éticas que corresponden a las diez reglas de Nuremberg.
Farmacocinética.- Se procede de la misma manera que en los animales.
Intoxicación
Evaluación de los resultados obtenidos

LAS DIEZ REGLAS DE NUREMBERG
1.- Consentimiento voluntario del sujeto dotado de capacidad legal de consentir, sin obligación y con conocimiento de la naturaleza y de los riesgos del experimento.
2.- Debe ser necesario e imposible de realizar en otra forma.
3.- Debe ser precedido por experimentos en animales y una investigación profunda de la cuestión en estudio.
4.- Debe evitarse todo sufrimiento y daño innecesario.
5.- No debe presuponer la muerte o invalidez del sujeto, salvo en casos de auto-experimentos.
6.- Los riesgos no deben exceder el valor real eficaz.
7.- Debe esforzarse de evitar todo daño eventual.
8.- El experimentador debe ser calificado.
9.- El sujeto debe poder interrumpir el experimento.
10.-El investigador debe estar presto a interrumpirlo en caso de peligro posible.

FASES DEL ESTUDIO DE DROGAS EN EL HOMBRE
La investigación farmacológica clínica de un medicamento nuevo se realiza en cuatro etapas:
Fase I.- Farmacología humana aguda.- Se realiza en un reducido grupo de humanos sanos y enfermos, para determinar las dosis útiles del fármaco, su acción sobre los sistemas orgánicos, sus reacciones adversas, su absorción destino y excreción.
Fase II.- Uso terapéutico.- Es un ensayo clínico exploratorio para establecer si una droga es útil y determinar la escala de dosis útiles y las que son capaces de producir fenómenos indeseables. Se realizan en un limitado de pacientes afectados por diversas enfermedades o síndromes estrictamente vigilados, en los que se observa siempre las reacciones adversas.
Fase III.- Ensayo terapéutico metódico.- Si la fase II determina la posible utilidad e inocuidad de la droga, se procede a evaluar la droga en un gran número de pacientes, en diversos centros médicos y en las enfermedades que ha resultado eficaz, lo que permite determinar la utilidad e inocuidad de la droga.
Fase IV.- Estudios sobre la droga en el mercado.- Superadas las fases anteriores la droga se libra al mercado y se continúan los estudios en los centros médicos y mediante los informes recibidos se pueden descubrir nuevas utilizaciones del fármaco, así como nuevas reacciones adversas que no se observaron en las investigaciones anteriores.

DIVISIONES DE LA FARMACOLOGÍA CLÍNICA:
Farmacología clínica general.- Es la que estudia los conceptos comunes y aplicables a todas la drogas.
Farmacología clínica especial.- Estudia las drogas en particular, principalmente de acuerdo al lugar de acción preponderante de las drogas en el organismo, según los diversos sistemas orgánicos (clasificación fisiológica).
Farmacología clínica general
Dicho estudio comprende:
Origen y química de las drogas
Acción farmacológica en general.
Farmacocinética.
Intoxicación (incluyendo hábitos,Farmacología clínica general
Dicho estudio comprende:
Origen y química de las drogas
Acción farmacológica en general.
Farmacocinética.
Intoxicación (incluyendo hábitos, contraindicaciones, reacciones adversas).
Valoración biológica.
Preparados, vías de administración y dosis.
Indicaciones terapéuticas y plan de administración (prescripción) en general.

FARMACOLOGIA CLINICA ESPECIAL
Dada la enorme cantidad de fármacos deben clasificarse, principalmente de acuerdo al lugar de acción preponderante de las drogas en el organismo, según los diversos sistemas orgánicos (clasificación fisiológica). Esto permite agruparlos y facilitar su estudio y comprensión evitando repeticiones innecesarias.
Así tenemos a la: Farmacología del Sistema Nervioso Central y Periférico; Farmacología del Sistema Nervioso Autónomo; Farmacología del Sistema: Cardiovascular, Renal, Digestivo, Del Metabolismo, Endocrino, etc.

Dada la enorme cantidad de fármacos deben clasificarse, principalmente de acuerdo al lugar de acción preponderante de las drogas en el organismo, según los diversos sistemas orgánicos (clasificación fisiológica). Esto permite agruparlos y facilitar su estudio y comprensión evitando repeticiones innecesarias.
Así tenemos a la: Farmacología del Sistema Nervioso Central y Periférico; Farmacología del Sistema Nervioso Autónomo; Farmacología del Sistema: Cardiovascular, Renal, Digestivo, Del Metabolismo, Endocrino, etc.

HISTAMINA Y ANTIHISTAMINICOS

La histamina es una amina sintetizada en 1907.
Se encuentra almacenada principalmente en los mastocitos del tejido conjuntivo y en las células basófilas de la sangre.
También se encuentra una pequeña fracción en el cerebro, donde la histamina se encuentra irregularmente distribuida por diversos grupos neuronales, en particular en el hipotálamo posterior, desde donde proyectan terminaciones a la corteza cerebral y a otros territorios; se tiende a considerarla un neurotransmisor central.

SUSTANCIAS LIBERADORAS
Agentes sensibilizantes: antígenos cuya actividad depende del receptor para IgE
Agentes citotóxicos
Enzimas proteolíticas: tripsina y fosfolipasa A2
Agentes tensioactivos
Anafilotoxinas: fragmentos peptídicos derivados de componentes del complemento, C3a y C5a
Compuestos polibásicos: bradicinina, sustancia P
Compuestos oligobásicos: fármacos diversos, morfina
Calcio.

RECEPTORES
La histamina ejerce su acción al combinarse con receptores específicos localizados en las células.
Hay cuatro tipos: H1, H2, H3, y H4. Tienen antagonistas específicos.
Los H3 tienen un importante papel en su localización presináptica.
Los H4 no se expresan en el Sistema Nervioso Central.

EFECTOS FARMACOLOGICOS
Aparato cardiovascular
predomina la acción dilatadora de los vasos más pequeños: esta acción es sobre todo H1 y parcialmente H2.
Como consecuencia, disminuyen la resistencia periférica y la presión arterial.
Músculo liso no vascular
En el árbol bronquial existen receptores H1, cuya activación provoca broncoconstricción.
Aumenta la contracción de la fibra lisa intestinal.
En el útero y la vejiga, su acción es prácticamente nula.
Glándulas
Destaca la gran sensibilidad de las células de la mucosa gástrica, que responden a la acción de la histamina con aumento de la secreción de pepsina y ácido clorhídrico.

EFECTOS FARMACOLOGICOS
Glándulas
Destaca la gran sensibilidad de las células de la mucosa gástrica, que responden a la acción de la histamina con aumento de la secreción de pepsina y ácido clorhídrico.
Terminaciones nerviosas sensitivas
Mediante receptores H1, la histamina estimula intensamente terminaciones sensoriales provocando sensaciones de picor y de dolor.

USO MEDICO
En la práctica, sólo se emplean en la prueba de la secreción gástrica.
Ésta sirve para valorar la capacidad de la mucosa para segregar jugo gástrico ácido; si no hay respuesta, se establece el diagnóstico de aclorhidria.
El fosfato de histamina es inyectado por vía subcutánea a la dosis de 0,01-0,03 mg/kg.

ANTIHISTAMINICOS

Los antihistamínicos son fármacos que bloquean los receptores de la histamina reduciendo o eliminando sus efectos. se conoce comúnmente como antihistamínicos a los antagonistas de los receptores H1, relacionados con la rinitis o dermatitis alérgica. Los antagonistas de los receptores H2 actúan sobre la secreción de ácido clorhídrico.

TIPOS DE ANTAGONISTAS H1
De primera generación o clásicos
Estimulan y deprimen el sistema nervioso central. Atraviesan la barrera hematoencefálica, producen sedación y tienen acciones anticolinérgicas
De segunda generación o no sedantes
No cruzan en grado apreciable la barrera hematoencefálica, no producen sueño y no tienen efectos anticolinérgicos.

MECANISMOS DE ACCION
Los antagonistas de los receptores H2 inhiben la producción de ácido por competencia reversible de la unión de histamina a los receptores H2 en la membrana basolateral en las células parietales.

FARMACOCINETICA
Los antagonistas H2 se absorben rápidamente por vía oral y alcanzan concentraciones séricas máximas en el transcurso de 1 a 3 horas.
Se obtienen rápidamente valores terapéuticos después de dosis intravenosas.
Cantidades pequeñas de estos medicamentos se metabolizan en el hígado y en caso de afección hepática se debe ajustar la dosis.
Estos fármacos y sus metabolitos se excretan a través del riñón por filtración y secreción tubular y es importante reducir la dosis en pacientes con disminución de la depuración de creatinina.

REACCIONES ADVERSAS
Por lo general suelen tolerarse bien con baja incidencia de efectos adversos. Las acciones secundarias suelen ser menores e incluyen: diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento, los menos comunes comprenden afectaciones del SNC (confusión, delirio, alucinaciones), que ocurre principalmente con la administración intravenosa de estos medicamentos o en personas de edad avanzada.

USOS TERAPEUTICOS
Los antagonistas del receptor H2 están principalmente indicados para promover cicatrización de úlceras gástricas y duodenales, tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico no complicada y prevenir la ocurrencia de ulceras por stress.